Les pansements des brûlures

Maintien contrôlé du milieu humide

Le choix d’un pansement adapté à la prise en charge d’une brûlure est déterminé par l’évaluation précise de la plaie et des facteurs de gravité.


L’objectif de la prise en charge d’une brûlure est triple : obtenir rapidement la cicatrisation de la lésion, soulager la douleur et prévenir la surinfection, principale complication à l’origine d’un retard de cicatrisation et de séquelles esthétiques ou fonctionnelles de la zone brûlée. La cicatrisation des brûlures est fortement dépendante du degré de gravité de la lésion (surface, profondeur, localisation, âge du patient…) et de la qualité du traitement local.
La première étape consiste en l’évaluation du degré de la brûlure. L’aspect de la lésion est fonction de la profondeur de la brûlure.
- 1er degré : l’atteinte superficielle de l’épiderme se manifeste par un érythème douloureux cicatrisant en quelques jours sans séquelles.
- 2e degré superficiel : touche l’épiderme et le derme superficiel avec présence de phlyctènes, le derme est rouge et la douleur importante. La cicatrisation est obtenue en moins de 10 jours. Lorsque les phlyctènes sont percées, le derme est décoloré ou blanc et la douleur faible, il s’agit d’un 2e degré profond.
- 3e degré : la brûlure atteint toutes les couches de la peau qui apparaît cartonnée, blanche ou brunâtre et totalement insensible. Aucune cicatrisation spontanée n’est possible.
Les recommandations de la société Française d’Etude et de Traitement des Brûlures (S.F.E.T.B) préconisent que toute brûlure du 2e et 3e degré doit être médicalement surveillée et que les brûlures du 3e degré nécessitent toujours un avis spécialisé pour traitement chirurgical. De plus, toute brûlure qui, après une dizaine de jours d’évolution, n’est pas cicatrisée doit être réévaluée par un spécialiste.

Des propriétés spécifiques

Les pansements pour la prise en charge des brûlures doivent satisfaire à certaines exigences essentielles.
Ils ont pour objectif de favoriser la cicatrisation naturelle de la plaie en maintenant un milieu humide, ce principe permettant d’accélérer le processus de guérison. Une brûlure ne doit donc pas être laissée à l’air libre même en fin de traitement.
Ils doivent drainer et absorber les exsudats, un excès d’humidité favorisant la macération et les infections.
Ils constituent une barrière bactériologique, procurent une isolation thermique et mécanique.
Ils ne doivent pas coller à la plaie pour que le retrait soit atraumatique et doivent pouvoir rester en place plusieurs jours pour limiter la douleur et écourter la durée des soins.

Les gestes infirmiers

L’évaluation de la plaie par l’infirmière permet d’orienter son choix vers tel ou tel type de pansement en fonction du degré de la brûlure, du stade de la plaie (détersion, bourgeonnement, épidermisation), de la quantité d’exsudat, de sa localisation, de sa taille, des éventuels signes d’infection et de l’aspect de la peau périlésionnelle. « La brûlure est une plaie aigue à risque infectieux. L’ensemble du soin doit donc être réalisé stérilement » précise Isabelle Lefeuvre, infirmière libérale. Il faut laver la plaie au sérum physiologique ou désinfecter à la chlorhexidine et enfin poser le pansement le plus adapté. Toutefois elle explique qu’en pratique, le nettoyage à la douchette est souvent moins traumatique. « Ce qui est important, souligne-t-elle, c’est d’optimiser la fréquence de réfection du pansement pour le confort du patient ».

Le choix des pansements s’adapte à l’évolution

La proposition de pansements est vaste. Chaque classe présente un intérêt particulier à un moment de l’évolution locale ou face à une complication.
. Les hydrogels
Composés essentiellement d’eau et plus ou moins associés à des agents absorbants (carboxyméthylcellulose, alginate) ou hydratants (pectine, collagène), les hydrogels sont indiqués en cas de brûlures sèches non exsudatives en phase de détersion. Les formes gels en plaque : HydroTac transparent, Hydrotac transparent Comfort (Hartmann) et Suprasorb G (Lohmann&Rauscher) sont indiquées en cas de brûlures superficielles et en cas de lésions superficielles radio-induites. Ces pansements ont un effet frais et apaisant pour le patient et hydratent en continu.
. Les hydrofibres
Ces pansements (Aquacel extra de Convatec et UrgoClean d’Urgo) sont constitués de fibres non tissées de carboxyméthylcellulose qui se transforment en gel cohésif au contact des exsudats. Très absorbants, ils sont utilisés le plus souvent en phase de détersion lorsque les exsudats sont importants. Ils sont indiqués en cas de brûlures du second degré très exsudatives mais ne doivent pas être employés sur des brûlures du 3e degré. Ces hydrofibres peuvent rester en place jusqu’à 14 jours pour les brûlures et les sites donneurs de greffe pour Aquacel extra.
. Les alginates
Ce sont des polymères d’origine végétale ayant un grand pouvoir absorbant, des propriétés hémostatiques et des propriétés de détersion par absorption. Ils sont indiqués en cas de brûlures très exsudatives et de prises de greffe hémorragiques. Dans cette classe seul Algostéril est inscrit sous nom de marque et bénéficie d’une prise en charge pour le traitement des plaies hémorragiques.
. Les hydrocellulaires
Ces pansements sont indiqués pour traiter les brûlures exsudatives après détersion soit au stade de granulation ou d’épidermisation. Ils sont contre-indiqués en cas de brûlures sèches et de brûlures du troisième degré. Grâce à leur composition (mousse de polyuréthane notamment), ils maintiennent un milieu humide sur la plaie, drainent les exsudats et respectent les bourgeons nouvellement formés.
. Les hydrocolloïdes
Ils sont indiqués pour les brûlures des 1er et 2e degrés et les sites donneurs de greffe. Ils se transforment en gel en absorbant les exsudats mais, inconvénient, ils produisent une odeur nauséabonde qui nécessite de prévenir les patients.
. Les pansements vaselinés et interfaces
Bien adaptés aux brûlures des 1er et 2e degrés superficiel en phase d’épidermisation, les pansements vaselinés ou tulles sont constitués d’une trame imprégnée de substance neutre (vaseline, paraffine..). On utilise plus souvent les interfaces pour leurs mailles fines et l’absence de migration de la substance imprégnée ce qui leur confère une adhérence faible limitant douleur et traumatisme induits par le retrait du pansement.
. Les pansements antibactériens
A l’acide hyaluronique : Ialuset + (compresse ou crème)  composé d’acide hyaluronique favorisant la réépithélialisation et de sulfadiazine argentique à  activité antibactérienne et les pansements à l’argent (seuls les pansements du laboratoire Urgo sont remboursés) correspondent aux objectifs de cicatrisation et de limitation du risque de contamination bactérienne de la brûlure.
. Les films, en polyuréthane transparent, semi-perméable sont utilisables en phase tardive de cicatrisation.

Olivia Clément, formatrice, avec la collaboration d’Isabelle Lefeuvre, infirmière libérale à Vincennes