Matériel des urostomies

Adaptation évolutive

Moment délicat dans la vie d’un patient, la mise en place d’une stomie urinaire correspond à la fois à une perte d’organe et à une dégradation de l’image corporelle. Les infirmiers et stomathérapeutes sont alors des soutiens précieux, qui, au-delà des soins, délivrent aux patients un conseil attentif et adapté lui permettant de regagner en autonomie et qualité de vie.

Environ 3 000 urostomies sont réalisées chaque année en France. À la suite d’une cystectomie totale (ablation de la vessie), le choix de la dérivation urinaire dépend de l’état général du patient, du degré d’évolution de sa maladie, ou encore du siège de la tumeur en cas de cancer.
On distingue généralement deux catégories de stomies.

  • L’urétérostomie cutanée transiléale (UCTI) ou Bricker est la plus fréquente. Elle consiste en l’implantation des deux uretères dans une portion d’intestin grêle ou iléon abouché au niveau de la peau de l’abdomen. Après l’intervention, le segment de l’intestin émet des sécrétions de mucus pendant plusieurs mois. Ce phénomène naturel n’est pas le signe d’une infection ni de présence de pus.
  • L’urétérostomie cutanée directe est utilisée en seconde intention. Unilatérale, elle consiste en l’anastomose des deux uretères en Y ou plus rarement à les rapprocher l’un de l’autre (urétérostomie double en canon de fusil). Une seule stomie est alors reliée à une poche. Dans de plus rares cas, les deux uretères abouchent à deux endroits différents, nécessitant deux poches (urétérostomie directe bilatérale). Plus invalidantes, ces dérivations nécessitent l’utilisation de sondes car la lumière des uretères est étroite, ce qui entraîne un risque de sténose (rétrécissement d’un conduit). La sonde est mise en place et remplacée environ toutes les six semaines à l’hôpital.

Adapter les poches au degré d’autonomie du patient


Les stomies étant dépourvues de sphincters, il s’agit d’orifices incontinents. Elles nécessitent d’être connectées à des poches de recueil des urines qui doivent être vidées toutes les 2 à 3 heures.
« L’arbre urinaire étant ouvert sur l’extérieur, l’appareillage de l’urostomie n’est pas stérile. On effectue des soins propres avec de l’eau et du savon en évitant d’utiliser des antiseptiques car ils risquent de détruire la flore saprophyte de la sphère urinaire et de favoriser le développement de mycoses », précise Sylvie Martin-Metayer.
Les poches peuvent être directement collées sur la peau autour de la stomie (système à une pièce) ou fixées sur un support lui-même collé à la peau péristomiale (système à deux pièces).

● Dans le système « une pièce » ou « monobloc », le support protecteur est solidaire de la poche et l’ensemble est retiré et changé une fois par jour. Le changement de la poche est rapide, mais le décollement répété de la partie adhérente peut à la longue irriter les peaux sensibles.
● Le système « deux pièces » ou « bibloc » se compose d’un support cutané sur lequel s’adapte la poche collectrice grâce à une bague de fixation. Le support reste en place 2 à 3 jours, tandis que la poche peut être changée aussi souvent que nécessaire.
Ce système est bien adapté aux patients ayant la peau sensible. Les poches possèdent toujours un système de vidange dans leur partie haute sous la forme d’un robinet qui permet de les vider aussi souvent que nécessaire dans la journée. Elles sont aussi équipées d’une valve antireflux au niveau de l’entrée d’urine afin que les urines ne refluent pas vers la stomie lorsque le patient s’allonge.

Pour la nuit, il existe des collecteurs de grande capacité rattachables à la poche de recueil par une tubulure afin de permettre l’écoulement sans vidange durant le sommeil. Ces poches de recueil sont également équipées de valves antireflux. Il existe enfin des minipoches munies d’un absorbant capable de gélifier jusqu’à 100 ml d’urine et donnant une autonomie de quelques heures et un maximum de discrétion pour la pratique de sport ou les relations sexuelles.
« Le choix d’une poche est effectué en fonction de la morphologie du patient et de son degré d’autonomie. Chez les patients dépendants, les systèmes bibloc améliorent le confort de soin car il n’est pas nécessaire de changer l’appareillage tous les jours.
On peut également plus aisément faire pivoter la poche sur son support pour l’orienter sur le côté et la relier à une poche de recueil plus grande », commente la stomathérapeute.
« Attention cependant au port prolongé du support, qui peut provoquer des complications cutanées. Il est donc impératif de le changer au moins tous les trois jours », précise-t-elle.

Les stomies étant de taille et de forme variables selon les individus, la partie adhérente des poches une pièce ou des supports de poche deux pièces doit être adaptée à l’aspect de l’orifice. Certains modèles sont prédécoupés ; d’autres peuvent être découpés et modelés à la forme et à la dimension de la stomie. Afin de faciliter l’adhérence il est préférable de poser la poche sur une surface de peau plane. Mais il arrive que la stomie se rétracte ou soit située dans un pli. Il existe alors des solutions pour combler ce renfoncement grâce à des supports convexes adaptables aux différents modèles, des pâtes ou des anneaux protecteurs.

En présence d’une sonde, la manipulation de la stomie nécessite un apprentissage avec un stomathérapeute ou un infirmier qualifié. La sonde ne doit pas sortir de plus de quelques centimètres de la stomie et, tout en pénétrant dans la poche, elle ne doit pas franchir son système antireflux. Afin qu’elle ne soit pas arrachée lors des soins, il faut la maintenir par un fil et fixer celui-ci à la peau de l’abdomen avec un morceau de ruban adhésif. « Il n’existe pas un appareillage supérieur aux autres.
L’important est que le patient puisse faire son choix en fonction de son style de vie. Il faut donc être attentif à sa demande, qui peut être précise par rapport à une marque, un modèle, une référence. Le pharmacien doit pouvoir agir au cas par cas. La qualité de vie des patients stomisés en dépend », conclut l’infirmière. ■

« Un sujet encore tabou »

Avec Hélène Prêcheur, les formations pratiques Pharmareflex

Le pharmacien a un rôle important dans le choix du matériel au cours de l’évolution de la stomie et de la peau péristomiale, en particulier dans le mois suivant l’opération ou en cas de variation de poids. Il doit intervenir dans l’adaptation du support, tant au niveau du choix du système (une pièce ou deux) en fonction de la fréquence de changement de la poche et de l’état de la peau péristomiale, que concernant la taille du support.

  • Il doit se manifester auprès de l’infirmière stomathérapeute afin d’être identifié comme acteur dans la prise en charge du patient et pouvoir assurer le relais si besoin. La mise en relation du patient avec une infirmière spécialisée est indispensable pour optimiser les soins et faciliter l’apprentissage de la manipulation du matériel.
  • Le pharmacien est en première ligne pour réagir lorsque des complications surviennent : irritations cutanées ou fuites au niveau du support. Proposer alors des accessoires comme des pâtes de protection péristomiale ou des joints à base d’hydrocolloïdes.
  • Ne jamais pratiquer de dépassement par rapport au remboursement lors de la délivrance de ces dispositifs médicaux. Proposer la livraison à domicile car ce sujet est encore tabou et la délivrance doit être effectuée en toute confidentialité.